猶太人出生第八天受割禮的醫學奧秘

猶太人出生第八天受割禮的醫學奧秘

  • 2020/04/16 15:00
  • 11907
  • 作者 / 張家堯

猶太人的割禮為何是在出生後第八天進行呢?是信仰因素?醫學根據?(圖/Shutterstock)

既然上帝規定猶太嬰孩要受割禮,為什麼一定要在出生後的第八天進行呢?台灣兒童血液學與血液凝固學專家張家堯醫師提出現代醫學的根據。

神又對亞伯拉罕說:「你和你的後裔必世世代代遵守我的約。你們所有的男子都要受割禮;這就是我與你並你的後裔所立的約,是你們所當遵守的。你們都要受割禮;這是我與你們立約的證據。你們世世代代的男子,無論是家裡生的,是在你後裔之外用銀子從外人買的,生下來第八日,都要受割禮。你家裡生的和你用銀子買的,都必須受割禮。這樣,我的約就立在你們肉體上作永遠的約。」-創世記17:9-13 

以撒生下來第八日,亞伯拉罕照著神所吩咐的,給以撒行了割禮。-創世記21:4

耶和華對摩西說:第八天,要給嬰孩行割禮。利未記12:1、3

(保羅說)我第八天受割禮腓立比書3:5a

神既是一位,他就要因信稱那受割禮的為義,也要因信稱那未受割禮的為義。羅馬書3:30

 

割禮是猶太人與神立約的記號

割禮是以色列人與神立約的記號,從上帝與以色列的先祖亞伯拉罕立了這個約之後,4000多年來,猶太人世世代代遵守這個約定,包括摩西、大衛、保羅,出生第八天就要受割禮、與神立約。按照聖經的記載,亞伯拉罕是在99歲時,與13歲的以實馬利、以及家中所有的男丁,一同受割禮,而隔年出生的應許之子以撒則是第一個被記載下來在出生後第八天受割禮的新生兒。

 

道成肉身的耶穌,在降生後的第八天也遵守猶太禮儀接受割禮。千百年來猶太人並沒有現代醫學的知識,而是憑著對神的信心,接受神藉摩西的指示,在出生第八天進行割禮。

 

如今基督徒因著耶穌所流的寶血與神立約,只要接受洗禮,不需要按照猶太律法接受割禮。除了宗教的理由,現代醫學發現,割禮似乎也有健康的益處,在行割禮的族群中,男性陰莖癌的風險降低,並且女性的子宮頸癌盛行率也顯著較低。

 

有意思的是,既然嬰孩出生後要受割禮,為什麼以色列人一定要在出生後的第八天進行呢?為什麼不在出生的當天,或是出生的第二、三天,…或者是第六、七天進行割禮呢?

 

我們知道「八」這個數字在聖經裡面常常代表「新的開始」,例如:世界在挪亞大洪水之後,從他們一家「八口」有新的開始。割禮是猶太人與神立約的記號,如同基督徒以洗禮作為與神立約的記號,所以猶太人在出生的「第八天受割禮」,屬靈意義就是「與神立約、進入新的開始」。然而,割禮也牽涉到醫學上傷口流血的安全問題,在第八天受割禮是否也有醫學上的根據呢?讓我們來看看現代醫學的看法。

 

隨年齡與生理的成熟,人體凝血功能才逐步發展成熟

近代醫學發現,嬰兒的凝血功能不如成年人,主要是因為嬰兒的肝臟還不成熟、「凝血因子」的製造量不足,醫學上稱之為「生理性的缺乏」(非病理性的)。以下分四點說明:

 

1. 上帝設計的人體非常奇妙,凝血系統最主要是用來在受傷時止血、防止出血過多之用,其中「血小板」與「VWF內皮因子」是與表淺出血和微小傷口的止血有關,而「凝血因子」則與深層出血與一般傷口的止血相關。「血小板」與「VWF內皮因子」在嬰孩出生時即已達到成人的濃度,甚至「VWF內皮因子」在剛出生時濃度可達成人的150%,以保護新生兒出生時通過產道的壓力;然而「凝血因子」在出生時僅達到成人的1/3 至1/2濃度,主要的原因是大部分的凝血因子都是在肝臟製造,而嬰兒的肝臟尚未成熟,無法製造那麼足量的凝血因子

 

2. 有意思的是,剛出生的嬰孩還不會跑、跳、蹦,大部分時間都是躺在嬰兒床睡覺,基本上受傷出血的機會並不高,只需要預防在出生時產道的擠壓、或出生後可能的擦傷出血,所以這時期比較需要有足夠的「血小板」與「內皮因子」來預防表淺出血或小傷口出血,不需要強迫尚未成熟的肝臟大量製造「凝血因子」來預防外傷與深層出血,特別是「凝血因子」太多時,血栓的機會也會增多,這也是為何嬰幼兒血栓疾病之盛行率遠低於成年人的原因,這是非常智慧的設計。

 

3. 然而,小嬰孩成長到六個月大左右,運動發展的成熟度正好是學會翻身、翻滾的時候,是有風險從床上翻滾掉下床。醫學上發現也就是在這個時候,人體肝臟的發展已較為成熟,「凝血因子」的製造量可達到成年人濃度的80%-85%,「恰好」適合這個階段的保護需求,可謂精準的設計!

 

4. 到了滿周歲的時候,幼兒開始會扶著桌沿學習走路、甚至放手獨立走路,這時便有跌倒受傷出血的風險,隨著之後會跑、跳、蹦,運動量逐漸加大,防止出血的「凝血因子」的需求量也會增加。因著周歲之後肝臟仍繼續往成人的成熟度發展、「凝血因子」的製造量也會隨著年齡逐漸接近成年人的水平,這就是醫學上有名的「發展性凝血功能」(developmental hemostasis)隨著年齡與生理的成熟而逐步發展成熟的凝血功能,充滿智慧設計的概念!

 

新生兒出血性疾病之風險

在以前嬰兒純喝母奶、卻未施打維生素K的年代,常見一種叫作「新生兒出血性疾病」(Hemorrhagic disease of newborn,或叫「HDN」),典型的HDN是在出生後的7天內發生的、較為常見,發生率為每1000個新生兒有2.5-17個。而遲發型的HDN很罕見、是發生在出生後14天到六個月內。無論是哪一種,症狀可以從臍帶岀血、肌肉出血、到腸胃道出血,甚至到致命性的顱內出血都有可能。

 

長久以來並不曉得HDN的原因,直到上個世紀1929年才明白,這種新生兒的自發性出血是與維生素K的缺乏有關,而當年發現維生素K的Dam與Doisy獲得了1943年的諾貝爾醫學獎。歷史的發展進一步發現:出生後一週內「凝血時間的延長」以及「凝血酶原的下降」,都與維生素K的缺乏有關。懷孕時維生素K乃是藉由母親的胎盤傳予胎兒,但是它穿過胎盤的效率並不好,以致新生兒出生後體內的維生素K很快就消耗不足。從上個世紀的後期開始,全世界大部分的國家都已經在嬰兒出生的第一天內全面施打維生素K,預防新生兒自發性出血效果非常的明顯,以致現在已經幾乎聽不到HDN 這個疾病了。

 

第八日受割禮在現代醫學上的根據

為什麼猶太人行割禮是在出生第八天,而非在一出生時或出生一週之內呢?這裡面有什麼醫學根據嗎?

 

凝血是個非常複雜的過程,牽涉到「血小板」與「內皮因子」和10多種「凝血因子」。上個世紀小兒血液科的專家發現,原來新生兒因肝臟不成熟,使得幾乎所有的「凝血因子」在出生的時候都偏低(只有”非”肝臟細胞製造的第8凝血因子例外),這個時期若是發生傷口或深層出血,止血會較成年人不易。特別是其中有一個凝血因子是外傷或深層止血最關鍵的要素,就是「第2凝血因子」(又叫「凝血酶原」,prothrombin),它在出生後第2天到第3天的血中濃度會逐漸下降、直到最低點(最容易出血),然而神奇的是,它在第5天到第7天會逐漸回升、回復到岀生時的濃度,這個發現被寫在小兒血液科的教科書中(下圖),目前已經知道這是與新生兒的維生素K濃度不足有關。

出生一週內新生兒體內凝血酶原的活性變化:縱座標為凝血酶原血中濃度,橫座標為出生後的時間(小時)。(圖片來源/Maureen Andrew. Chapter 5 Developmental Hemostasis: Relevance to Newborns and Infants. In: David G.Nathan, Stuart H. Orkin, editor. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Children. 5th ed. W.B. Saunders Company; 1998, p. 137.)

現在知道維生素K乃是肝臟製造「第2、7、9、10凝血因子」所必須的要素,天然的維生素K有二種:K1來自於食物、主要在綠色植物中,K2則來自於腸道微生物的製造、再由腸壁吸收。出生後的新生兒維生素K有雙重的來源:一、是母奶中來自母親的維生素K1與K2,二、是嬰孩腸道內的微生物(腸內菌)會製造維生素K2。

 

孕母在分娩生產後的3天內,因賀爾蒙的因素,母奶的量通常分泌較為不足,這也是為何出生第一週內的新生兒容易生理性脫水的原因。在生產完滿3天之後, 母親母奶的量才會明顯增加、嬰兒吃奶的量才較為足夠,也就是說:出生3天之內,新生兒體內儲存的少量維生素K快速消耗(維生素K的半衰期很短)、而補充的來源(母奶)又不足,如此才會造成「凝血酶原」在出生的3天內的製造量與濃度不斷下降。

 

另外、新生兒在出生時腸道內是無菌的,在開始吃母奶之後,這一週內腸內菌會逐漸地增加,而母奶內含有益菌生(probiotics),會促進益生菌在腸道生長。母奶在母親生產完3天之後分泌增加時,新生兒的奶量也因而增加,此時腸內菌的生長也就加速、製造更多的維生素K,因而出生的第4天後,從母奶與腸內菌的雙重維生素K來源大幅增加,使得肝臟製造「凝血酶原」的產量增加!滿一週後即回復出生時的濃度。

 

近10年來,醫學也發現傷口的癒合需要有足夠濃度的「凝血因子」,當「凝血因子」的濃度低時,傷口較不易癒合、癒合的時間會拉長,以致術後傷口出血與感染的風險會增加。

 

若選擇在出生第一天就施行割禮,雖然當時凝血酶原濃度尚未下降,但是由於傷口癒合通常需要一週的時間,在這一週傷口尚未癒合時,正在下降凝血酶原濃度很容易造成術後出血、也不利於傷口癒合。同理,選擇在第二、三、四天凝血酶原正在下降就施行割禮,也都有術中與術後出血、不利於傷口癒合的問題。而在第五、六、七天凝血酶原雖在回升當中、但尚未足夠濃度時就施行割禮,還是有術中或術後出血的問題,同樣是不妥當的。

 

這就是為何割禮選在出生後第八天才進行,因為此時的止血功能最好、術後也不易出血、利於傷口癒合,割禮的安全性最高。這些環環相扣的細節是不是非常奇妙呢!

 

結語

所以,為何割禮要放在出生後第八天進行呢?簡單地說,就是對於沒有施打維生素K、且喝母奶的新生兒,在出生的一週內會經歷到止血關鍵的「凝血酶原」的下降、以及再回升,到第八天才有最好的止血功能;加上可以避開出生第一週內可能的新生兒出血性疾病(HDN)之風險,以及出生第一天與第一週內施行割禮都會有術中與術後出血、或不利於傷口癒合的問題;以致於第八天是最安全、最合適的割禮時間!

 

雖然在現代的醫療中,每一個新生兒一出生24小時內就會施打維生素K,使得出生第一週內的出血性疾病風險大幅下降,甚至出生第一天也可以割包皮。然而在3300年前完全沒有現代醫學知識的時空中,聖經描述上帝啟示摩西要以色列人在出生第八天受割禮,顯然是個精準的超自然啟示!也符合現代醫學上的觀察!上帝的話語是何等的奇妙啊!

 

(本文作者:張家堯醫師為台灣的小兒血液學與血液凝固學專家,目前任職於台北醫學大學附設醫院 小兒血液腫瘤科主任暨血友病中心主任,也是台灣血栓暨止血學會的理事。)

 

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